Raccolta dei dati: l'arte di isolare i fatti oggettivi
La costruzione di un solido albero delle cause dipende interamente dalla qualità delle informazioni raccolte durante l'indagine sul campo. Il responsabile della sicurezza deve agire con il rigore di un investigatore tecnico.
Distinguere i fatti dalle opinioni e dai giudizi
È la regola d'oro del metodo: un albero delle cause si costruisce esclusivamente con fatti oggettivi, verificabili, misurabili e incontestabili.
- L'opinione è un'interpretazione personale ("L'operatore era stanco e non prestava attenzione"). Deve essere esclusa dall'indagine.
- Il giudizio è un giudizio di valore ("L'operatore è stato imprudente"). Non apporta alcun valore tecnico.
- Il fatto è una realtà fisica indiscutibile ("L'operatore indossava scarpe antinfortunistiche nuove", "La velocità del carrello era di 12 km/h").
L'indagine deve essere condotta il prima possibile dopo l'evento, direttamente sul luogo, interrogando i testimoni e la vittima in un clima di fiducia, al di fuori di qualsiasi contesto disciplinare.
La tassonomia dei fatti : abituali vs inusuali
Per alimentare la matrice, i fatti raccolti devono essere classificati in due categorie :
- I fatti abituali : rappresentano lo stato normale di funzionamento dell'officina, dei macchinari o dei processi aziendali (es : l'attività viene solitamente svolta da due persone).
- I fatti inusuali (o variazioni) : sono le anomalie, gli incidenti, i guasti o le modifiche dell'ultimo minuto verificatisi specificamente il giorno dell'incidente (esempio: il secondo operatore era assente quella mattina).
È quasi sempre la combinazione di fatti abituali e fatti inusuali a innescare la dinamica dell'incidente.
Le regole di costruzione grafica dell'albero
L'albero delle cause è una rappresentazione grafica che si costruisce da destra verso sinistra. Si parte dall'evento finale (l'incidente) e si risale il filo del tempo ponendosi sistematicamente la seguente domanda : "Cosa è stato necessario affinché questo fatto si verificasse ?" e "È stato sufficiente ?".
I tre codici di collegamento logico
Per collegare i fatti tra loro nel diagramma degli antecedenti, il metodo impone tre tipi di connessioni logiche :
- La sequenza diretta : il fatto A è stato necessario e sufficiente a produrre il fatto B.
- La congiunzione : diversi fatti indipendenti (A E B) sono stati simultaneamente necessari per provocare il fatto C.
- La disgiunzione : un singolo fatto A ha generato diverse conseguenze distinte (B E C).
[ Antecedente Organizzativo A ] ──┐
├─► [ Variazione Tecnica C ] ──► ( INCIDENTE )
[ Fattore Comportamentale B ] ─────────┘
Quando bisogna smettere di risalire alle cause ?
In teoria, un albero potrebbe risalire fino alla fondazione dell'azienda. In pratica, il responsabile della prevenzione SST deve interrompere la ricerca quando si raggiungono cause organizzative o gestionali profonde sulle quali l'azienda possiede un reale potere d'intervento e la cui correzione porterà benefici all'intero sistema.
Trasformare la matrice grafica in un piano di prevenzione SST
L'albero delle cause è uno strumento diagnostico. Il suo scopo è identificare i punti di rottura in cui l'azienda può inserire delle "barriere" di sicurezza. Per ogni fatto identificato nell'albero, il gruppo di lavoro deve cercare azioni correttive concrete.
Per gestire al meglio questa transizione dall'analisi grafica all'azione sul campo, l'utilizzo di soluzioni digitali specifiche si rivela indispensabile. Il ricorso al software di gestione degli infortuni sul lavoro Symalean permette di registrare correttamente il vostro albero, automatizzando al contempo il monitoraggio dei piani d'azione associati ed evitando così che le conclusioni dell'indagine rimangano lettera morta.
Inoltre, per garantire la sostenibilità di tali piani d'azione, è essenziale assicurarsi che la dirigenza e i team dispongano delle competenze di sicurezza necessarie. Integrare la formazione SST al centro della vostra strategia digitale affidandosi a un software per la gestione delle dichiarazioni nel passaporto di prevenzione garantisce che le barriere umane definite durante l'indagine siano sempre operative e conformi agli obblighi di legge.
.jpg)
Il metodo dell'albero delle cause trasforma un evento negativo in una fonte di apprendimento organizzativo. Eliminando la soggettività a favore dei fatti, permette di migliorare il dialogo sociale in azienda e di mobilitare tutti gli attori (direzione, responsabili della prevenzione, rappresentanti dei lavoratori) attorno a un obiettivo comune: progettare un ambiente di lavoro più sicuro.
