La recopilación de datos : el arte de aislar los hechos objetivos
La construcción de un árbol de causas sólido depende totalmente de la calidad de la información recopilada durante la investigación de campo. El responsable de SST debe actuar con el rigor de un investigador técnico.
Distinguir los hechos de las opiniones y los juicios
Es la regla de oro del método: un árbol de causas se construye únicamente con hechos objetivos, verificables, medibles e indiscutibles.
- La opinión es una interpretación personal ("El operario estaba cansado y no prestaba atención"). Debe excluirse de la investigación.
- El juicio es una valoración ("El operario actuó de forma imprudente"). No aporta ningún valor técnico.
- El hecho es una realidad física indiscutible ("El operario llevaba calzado de seguridad nuevo", "La velocidad de la carretilla era de 12 km/h").
La investigación debe realizarse lo antes posible tras el suceso, directamente en el lugar de los hechos, entrevistando a los testigos y a la víctima en un clima de confianza, al margen de cualquier contexto disciplinario.
La taxonomía de los hechos : habituales frente a inusuales
Para alimentar la matriz, los hechos recopilados deben clasificarse en dos categorías :
- Hechos habituales : representan el estado normal de funcionamiento del taller, las máquinas o los procesos de la empresa (ej.: la tarea se realiza habitualmente entre dos personas).
- Hechos inusuales (o variaciones) : son las anomalías, incidentes, averías o cambios de última hora que ocurrieron específicamente el día del accidente (ejemplo: el segundo operario estaba ausente esa mañana).
Casi siempre es la combinación de hechos habituales y hechos inusuales lo que desencadena la trayectoria del accidente.
Las reglas de construcción gráfica del árbol
El árbol de causas es una representación gráfica que se construye de derecha a izquierda. Se comienza por el evento final (el accidente) y se retrocede en el tiempo planteando sistemáticamente la siguiente pregunta: "¿Qué fue necesario para que este hecho ocurriera?" y "¿Fue esto suficiente?".
Los tres códigos de enlace lógico
Para conectar los hechos entre sí en el diagrama de antecedentes, el método impone tres tipos de conexiones lógicas :
- El encadenamiento directo : el hecho A fue necesario y suficiente para producir el hecho B.
- La conjunción : varios hechos independientes (A Y B) fueron simultáneamente necesarios para provocar el hecho C.
- La disyunción : un solo hecho A generó varias consecuencias distintas (B Y C).
[ Antecedente Organizativo A ] ──┐
├─► [ Variación Técnica C ] ──► ( ACCIDENTE )
[ Hecho Comportamental B ] ─────────┘
¿Cuándo se debe dejar de buscar las causas raíz?
Teóricamente, un árbol podría remontarse hasta el origen de la creación de la empresa. En la práctica, el responsable de prevención de riesgos laborales debe detener la investigación cuando se alcancen causas organizativas o de gestión profundas sobre las cuales la empresa tenga un poder de actuación real y cuya corrección beneficie a todo el sistema.
Traducir la matriz gráfica en un plan de prevención de riesgos laborales
El árbol de causas es una herramienta de diagnóstico. Su finalidad es identificar los puntos de ruptura donde la empresa puede interponer "barreras" de seguridad. Para cada hecho identificado en el árbol, el grupo de trabajo debe buscar acciones correctivas concretas.
Para gestionar de la mejor manera esta transición entre el análisis gráfico y la acción sobre el terreno, el uso de soluciones digitales especializadas resulta indispensable. El uso del software de gestión de accidentes laborales Symalean permite registrar correctamente su árbol, automatizando al mismo tiempo el seguimiento de los planes de acción asociados, evitando así que las conclusiones de la investigación queden en papel mojado.
Además, para asegurar la sostenibilidad de estos planes de acción, es esencial velar por que la dirección y los equipos dispongan de las competencias de seguridad requeridas. Integrar la formación en prevención de riesgos laborales en el centro de su estrategia digital, apoyándose en un software para gestionar las declaraciones al pasaporte de prevención garantiza que las barreras humanas definidas durante la investigación estén siempre operativas y conformes a las obligaciones legales.
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El método del árbol de causas transforma un evento negativo en una fuente de aprendizaje organizacional. Al eliminar la subjetividad en favor de los hechos, permite sanear el diálogo social en la empresa y movilizar a todos los actores (dirección, responsables de prevención, comité de empresa) en torno a un objetivo común: diseñar un entorno de trabajo más seguro.
